Os cuidados com fístula arteriovenosa (FAV) começam antes da primeira punção e se repetem em toda sessão de hemodiálise. Na prática, a enfermagem trabalha em cinco frentes: examinar o acesso antes de cada punção, respeitar o tempo de maturação, puncionar com técnica que preserve a veia, prevenir e reconhecer complicações e ensinar o paciente a proteger o braço entre as sessões. Este guia resume cada etapa com base nas diretrizes KDOQI de acesso vascular, em material da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e em normas brasileiras.
O que é a fístula e por que ela exige cuidado contínuo
A FAV é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita por uma pequena cirurgia no braço ou na perna, para que as punções com as agulhas de hemodiálise ocorram sem complicações. A SBN explica que ela pode ser feita com as próprias veias do paciente ou com material sintético, e que o ideal é confeccioná-la de preferência 2 a 3 meses antes do início da hemodiálise.
A atualização de 2019 das diretrizes KDOQI, da National Kidney Foundation, recomenda uma abordagem centrada no paciente, com um plano de vida para a doença renal em estágio terminal que considere as necessidades e preferências de cada pessoa. O acesso vascular faz parte desse plano, e é a equipe de enfermagem que o examina e o punciona a cada sessão.
Avaliação da fístula arteriovenosa antes de cada punção
Os checklists de punção da National Kidney Foundation, baseados nas diretrizes KDOQI, pedem que o acesso e a área ao redor sejam avaliados por exame físico antes de toda punção. O exame tem três componentes, descritos por Sharma e Niyyar na revista Kidney News, da Sociedade Americana de Nefrologia.
- Inspeção. Procurar edema do braço, veias colaterais, alterações da pele sobre aneurismas e sinais de isquemia na mão.
- Palpação. Sentir o frêmito, a vibração do fluxo na veia. Um frêmito muito forte ou uma fístula hiperpulsátil podem indicar estenose na saída.
- Ausculta. O sopro normal é grave e contínuo, sistólico e diastólico. Um sopro agudo, apenas sistólico, ou um “assobio” sugerem estenose.
Os mesmos autores citam dois testes de beira de leito que levam menos de um minuto. No teste de elevação do braço, o colabamento da fístula afasta estenose significativa na saída. No teste de aumento, um reforço forte do frêmito quando se oclui manualmente a parte média da fístula afasta estenose significativa na entrada.
Maturação: quando a fístula está pronta para a punção
A fístula precisa de tempo para que a veia ganhe calibre e fluxo suficientes. Não existe um prazo único que valha para todos os pacientes. Segundo a Kidney News, a ultrassonografia pós-operatória que mede o diâmetro da veia, a profundidade e o fluxo sanguíneo ajuda a prever a maturação.
No Brasil, um estudo com Doppler colorido publicado no Jornal Vascular Brasileiro (Toregeani e colaboradores, 2008) observou que as fístulas feitas na altura do cotovelo alcançaram os critérios de maturação mais cedo do que as feitas no punho, que amadureceram de forma gradual ao longo das semanas. Os autores reconhecem que uma equipe treinada consegue avaliar a maturação pelo exame clínico, mas lembram que essa avaliação tem limites de precisão e que o ultrassom ajuda na decisão.
Quanto a quem faz a primeira punção, o Parecer Coren-SP nº 042/2013 conclui que a punção da FAV é competência do enfermeiro ou do técnico de enfermagem capacitados, com o técnico sob supervisão do enfermeiro, e que a primeira punção cabe exclusivamente ao enfermeiro. É um parecer regional: vale consultar o Coren do seu estado e o protocolo do serviço.
Técnicas de punção descritas na literatura
O material da National Kidney Foundation baseado nas diretrizes KDOQI 2019 descreve três técnicas:
| Técnica | Como funciona | Posição nas diretrizes KDOQI |
|---|---|---|
| Escada de corda (rope ladder) | O local da punção se desloca para cima e para baixo ao longo de toda a zona de punção, com rodízio completo dos sítios. | Técnica preferencial para FAV. |
| Área | Punções repetidas em um segmento limitado da zona de punção. | Não recomendada. |
| Casa de botão (buttonhole) | Punção sempre no mesmo local e no mesmo ângulo, formando um túnel no tecido. | Apenas em circunstâncias especiais, pelos riscos associados. |
O mesmo material recomenda que as primeiras punções sejam feitas por profissionais com alta taxa de sucesso e que técnicos e enfermeiros de diálise recebam treinamento estruturado e supervisão.
A sequência de assepsia do checklist é simples e não admite atalhos: lavar o local com água e sabão, higienizar as mãos e calçar luvas novas, aplicar antisséptico e esperar secar, não tocar o local depois da antissepsia, inserir e fixar as agulhas com técnica asséptica e, ao final, retirá-las também de forma asséptica e cobrir o local com gaze limpa. No Brasil, a RDC Anvisa nº 11/2014, que trata das boas práticas em serviços de diálise, prevê na sala de hemodiálise uma área para lavagem de fístulas.
Na pós-graduação em Enfermagem em Nefrologia e Urologia da YnovaPós, os procedimentos dialíticos fazem parte do currículo, com aulas práticas no campus e estágio clínico supervisionado de 60 h em clínicas parceiras, onde o exame e a punção do acesso deixam de ser teoria.
Prevenção e reconhecimento de complicações
As complicações mais frequentes na rotina têm sinais que o exame físico de cada sessão ajuda a captar cedo:
- Estenose e trombose: mudança no frêmito ou no sopro, frêmito ausente, dificuldade de punção ou de fluxo. Frêmito ausente pede comunicação imediata à equipe médica.
- Infecção: local quente, vermelho, inchado ou com secreção, e febre. A prevenção passa pela antissepsia rigorosa em toda punção.
- Aneurismas: dilatações que crescem, com pele fina ou brilhante por cima.
- Isquemia da mão: mão fria, arroxeada ou dolorosa no lado da fístula.
- Infiltração e sangramento: hematoma durante ou após a sessão e sangramento prolongado depois da retirada das agulhas.
Orientações ao paciente: checklist para levar para casa
Parte da preservação da fístula acontece fora da clínica. O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) reúne orientações que a enfermagem pode usar na educação do paciente:
| Fazer | Evitar |
|---|---|
| Verificar o frêmito várias vezes ao dia | Aferir pressão, aplicar injeções ou coletar sangue no braço da fístula |
| Abrir e fechar a mão durante cinco minutos, pelo menos três vezes ao dia, conforme orientação da equipe | Roupas de manga apertada, pulseiras e relógios apertados |
| Lavar bem o braço com água e sabonete neutro no banho diário e secar com toalha limpa | Dormir sobre o braço da fístula |
| Procurar atendimento imediato se houver febre, local quente, vermelho ou inchado, ausência de frêmito, mão arroxeada com dor ou sangramento intenso | Carregar peso com esse braço ou usar nele a pulseira de identificação do hospital |
Este texto é educativo e não substitui protocolos institucionais, prescrição ou avaliação profissional. Normas e pareceres mudam; a leitura oficial está nas fontes citadas.
Referências
- Hemodiálise. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).
- Cannulation: how to cannulate and manage complications. National Kidney Foundation, material baseado nas diretrizes KDOQI 2019 de acesso vascular.
- AV access cannulation checklists. National Kidney Foundation.
- Apresentação sobre punção de FAV que cita Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):S1-S164. Karolinska Institutet.
- Sharma M, Niyyar VD. Hemodialysis Access 101. Kidney News, American Society of Nephrology, setembro de 2020.
- Toregeani JF et al. Evaluation of hemodialysis arteriovenous fistula maturation by color-flow Doppler ultrasound. Jornal Vascular Brasileiro, 2008;7(3):203-213.
- Parecer Coren-SP nº 042/2013: competência para punção de fístula arteriovenosa. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo.
- RDC Anvisa nº 11, de 13 de março de 2014: boas práticas para o funcionamento dos serviços de diálise. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (via CONASS).
- Fístula e enxerto arteriovenoso: orientações ao paciente. Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
