As intercorrências no preenchimento com ácido hialurônico vão do edema e dos nódulos, mais frequentes e em geral manejáveis, até a oclusão vascular, rara, mas capaz de causar necrose de pele e perda da visão. A literatura concorda em três pontos: conhecer a anatomia vascular da face reduz o risco, reconhecer os sinais nos primeiros minutos muda o desfecho e o consultório precisa ter protocolo escrito e material à mão antes da primeira aplicação. Este texto resume o que dizem consensos e revisões publicados. É um conteúdo educativo para profissionais habilitados.
Quem pode fazer e o limite deste texto
A realização de procedimentos com injetáveis depende das normas do conselho de cada profissão. Cada profissional deve conferir o que o próprio conselho autoriza, inclusive quanto à prescrição e ao uso dos medicamentos citados nos protocolos de intercorrência. Nenhum texto substitui treinamento prático supervisionado: técnica de injeção, leitura de sinais clínicos e conduta em emergência se aprendem com o paciente à frente e alguém experiente ao lado.
Anatomia de segurança: zonas de risco vascular
Uma revisão anatômica de Scheuer e colaboradores, publicada em 2017 na Plastic and Reconstructive Surgery, descreve seis zonas de perigo para preenchedores: região do supercílio e glabela, têmpora, região infraorbital, lábios e comissura, sulco nasolabial e nariz. O guia do grupo britânico Complications in Medical Aesthetics Collaborative (CMAC), de 2021, recomenda graduar as áreas por nível de risco e nunca chamá-las de “seguras”, porque a palavra sugere risco zero.
| Região | Vasos citados pelas fontes | Por que preocupa |
|---|---|---|
| Glabela e fronte | Artérias supratroclear e supraorbital, com anastomoses com a artéria angular | São ramos do sistema da artéria oftálmica. O produto injetado dentro do vaso pode seguir em sentido retrógrado até a oftálmica e ocluir a artéria central da retina |
| Nariz | Artéria dorsal do nariz e artéria angular | Participam das anastomoses da região nasoglabelar |
| Têmpora | Artéria temporal superficial, ramo da carótida externa | Citada entre os locais de alto risco que pedem mapeamento vascular |
| Sulco nasolabial | Artéria facial, ramo da carótida externa | Citado entre os locais de alto risco que pedem mapeamento vascular |
| Lábios e região infraorbital | Listadas entre as zonas de perigo por Scheuer e colaboradores | Exigem o mesmo cuidado com plano, volume e velocidade de injeção |
A relação entre essas artérias e a visão explica por que a glabela e o nariz aparecem sempre no topo das listas. Uma revisão de 2024 na Aesthetic Surgery Journal, assinada por Doyon, Beleznay e colaboradores, reuniu 365 novos casos de perda visual parcial ou total após preenchimento publicados entre setembro de 2018 e março de 2023. Os locais de maior risco foram nariz (40,6%), fronte (27,7%) e glabela (19,0%). O ácido hialurônico foi o produto em 79,6% dos casos, e só 6,0% dos pacientes com desfecho documentado recuperaram a visão por completo.
Como prevenção, o consenso espanhol de Urdiales-Gálvez e colaboradores, de 2018, reforça o conhecimento detalhado da anatomia facial, a aspiração antes de injetar, a injeção lenta e o uso de volumes menores e injeções seriadas nas áreas de alto risco. Publicações mais recentes, como o artigo de Lee (2023), propõem o mapeamento das artérias com ultrassom Doppler antes de injetar em glabela, fronte, têmpora, nariz e sulco nasolabial.
Na pós em Estética Avançada e Métodos Invasivos com Injetáveis da YnovaPós, a grade une anatomia facial e corporal, fisiologia da pele e biossegurança à prática de procedimentos minimamente invasivos, entre eles os preenchedores dérmicos.
Sinais de oclusão vascular
O consenso de Urdiales-Gálvez descreve dor e mudança de cor da pele como os dois sintomas diagnósticos principais. Na oclusão arterial, a dor é imediata, intensa e desproporcional, com manchas brancas. O guia do CMAC acrescenta que:
- as alterações isquêmicas costumam aparecer na hora ou em poucas horas, mas há casos que se manifestam dias depois;
- a pele pode ficar pálida ou escurecida e depois apresentar um padrão reticulado arroxeado;
- dor súbita e crescente durante a aplicação, no local ou à distância, não é normal;
- o tempo de enchimento capilar é considerado normal quando fica abaixo de dois segundos, e deve ser comparado com o lado oposto.
Sinais oculares ou neurológicos mudam a situação para emergência. Na revisão de Doyon e colaboradores, os achados mais associados à perda visual foram alterações de pele (73,2%), ptose (56,2%), oftalmoplegia (44,1%) e dor (31,2%), e 19,2% dos casos tiveram sinais semelhantes aos de um acidente vascular cerebral.
Conduta descrita nos consensos
Os documentos publicados convergem nos primeiros passos. A aplicação deve ser interrompida assim que houver suspeita de oclusão. O guia do CMAC descreve massagem firme e calor local para estimular vasodilatação, e o consenso espanhol cita compressas mornas.
A hialuronidase é o tratamento central quando o produto é ácido hialurônico. Os dois documentos descrevem aplicação em toda a área isquêmica, em doses altas e repetidas, com reavaliação e nova aplicação em cerca de uma hora enquanto não houver melhora clínica. O guia do CMAC lembra que a enzima se difunde para fora do vaso e que não é preciso injetar dentro da artéria. As doses variam entre protocolos e estão descritas nas publicações originais, que devem ser lidas na íntegra. O ácido acetilsalicílico aparece nos dois documentos como medida adjuvante.
Para a perda visual, o prognóstico é ruim. Na revisão de 2024, os tratamentos mais usados foram hialuronidase subcutânea no local ou perto dele (70,1%), corticoide sistêmico (57,3%) e trombólise intra-arterial (56,0%), mas nenhum se associou de forma significativa à melhora da visão. Por isso a prevenção pesa mais do que qualquer protocolo de resgate, e o paciente com sintoma visual precisa de atendimento hospitalar sem demora.
Intercorrências no preenchimento com ácido hialurônico: nódulos, edema e infecção
O consenso de Urdiales-Gálvez organiza as intercorrências pelo tempo de início:
| Início | Intervalo | Exemplos descritos |
|---|---|---|
| Imediato | Até 24 horas | Edema transitório esperado, oclusão vascular, angioedema, que surge em horas |
| Precoce | De 24 horas a 4 semanas | Nódulos não inflamatórios por excesso de produto ou técnica inadequada, reação de hipersensibilidade tardia, infecção aguda |
| Tardio | Mais de 4 semanas | Nódulos inflamatórios por resposta imune e/ou infecção, com possível participação de biofilme |
Algum inchaço logo após o procedimento é normal. A reação de hipersensibilidade tardia costuma aparecer um dia depois, mas pode surgir semanas após a aplicação. Nódulos precoces podem responder à massagem. Quando o ácido hialurônico particulado fica muito superficial, na derme superficial ou na epiderme, surge um tom azulado conhecido como efeito Tyndall. As infecções agudas costumam ser causadas por germes comuns da pele, como Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. O tratamento de nódulos inflamatórios, biofilme e infecção depende de avaliação e prescrição do profissional habilitado, conforme o protocolo do serviço.
O que ter no consultório
O consenso espanhol recomenda protocolos de ação para emergências, com os agentes disponíveis no consultório. O guia do CMAC inclui estoque de adrenalina para anafilaxia no plano de manejo. Um exemplo publicado de lista é o kit de emergência v1.2 do grupo britânico Aesthetic Complications Expert (ACE), divulgado em 2018 no Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. Ele reúne:
- adrenalina 1:1000;
- hialuronidase e água para injeção para a reconstituição;
- ácido acetilsalicílico;
- trinitrato de glicerila (nitroglicerina) tópico;
- soro fisiológico para lavagem ocular;
- máscara de ressuscitação;
- seringas e agulhas de diferentes calibres.
O mesmo documento recomenda informar o paciente sobre complicações comuns e graves no termo de consentimento, acompanhar toda intercorrência até a resolução e buscar ajuda de profissionais experientes em complicações quando necessário. Por ser uma lista britânica, a composição do kit no Brasil precisa respeitar a regulação sanitária e o que cada conselho profissional permite.
Na pós em Estética Avançada e Métodos Invasivos com Injetáveis, as aulas práticas acontecem no campus, com simuladores e pacientes reais e equipamentos para procedimentos estéticos, o que permite treinar técnica, biossegurança e leitura de sinais sob supervisão.
Este texto é educativo e não substitui protocolos institucionais, prescrição, avaliação profissional nem treinamento prático supervisionado.
Referências
- Treatment of soft tissue filler complications: expert consensus recommendations. Urdiales-Gálvez F et al. Aesthetic Plastic Surgery, 2018; 42: 498-510.
- Guideline for the management of hyaluronic acid filler-induced vascular occlusion. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E (Complications in Medical Aesthetics Collaborative). Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 2021; 14(5): E61-E69.
- Update on blindness from filler: review of prognostic factors, management approaches, and a century of published cases. Doyon VC, Liu C, Fitzgerald R, Humphrey S, Jones D, Carruthers JDA, Beleznay K. Aesthetic Surgery Journal, 2024; 44(10): 1091-1104.
- Facial filler danger zones (resenha de Scheuer JF et al. Anatomy of the facial danger zones: maximizing safety during soft-tissue filler injections. Plastic and Reconstructive Surgery, 2017; 139(1): 50e-58e). ENT and Audiology News.
- The supratrochlear artery revisited: an anatomic review in favor of modern cosmetic applications in the area. Agorgianitis L et al. Cureus, 2020; 12(2): e7141.
- Hyaluronic acid filler injection guided by Doppler ultrasound. Lee W. Archives of Plastic Surgery, 2023; 50(4): 348-353.
- This month’s guideline: ACE emergency kit v1.2. King M. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 2018; 11(4): 61-62.
